Sindrome mielodisplastica: l’enzima che può aiutare a combattere l’eccesso di ferro

I pazienti affetti da sindrome mielodisplastica, una forma di tumore del sangue, devono essere sottoposti a frequenti trasfusioni. Questo porta però in molti casi ad accumulare un sovraccarico di ferro: un fenomeno pericoloso che può danneggiare diversi organi e che finisce per ostacolare l’ematopoiesi, cioè il processo di formazione delle cellule del sangue. Per superare questo problema, è stato notato che in diversi casi ha effetti positivi la terapia ferrochelante, basata su farmaci in grado di catturare il ferro in eccesso e favorirne l’espulsione dall’organismo. Ma il meccanismo molecolare alla base di questo processo non è ancora del tutto chiaro.

Uno studio guidato da ricercatori dell’Università di Bologna e pubblicato su “The FASEB Journal” ha ora fatto luce su questo tema, mostrando che un’alta espressione di un particolare enzima – chiamato Fosfolipasi C beta1 – e dei suoi bersagli molecolari – Ciclina D3 e PKCalpha – è associata ad una risposta positiva alla terapia con il farmaco ferrochelante deferasirox, che viene utilizzato nei pazienti con sindrome mielodisplastica sottoposti a trasfusioni.

“I risultati della nostra ricerca mostrano che l’azione dell’enzima Fosfolipasi C beta1 connessa alla terapia ferrochelante può favorire la riduzione dello stress ossidativo generato dall’eccesso di ferro”, spiega Lucio Cocco, professore dell’Università di Bologna che ha coordinato lo studio. “La quantificazione di questo enzima potrebbe quindi aiutare sia a comprendere meglio i meccanismi alla base dello sviluppo della sindrome mielodisplastica, sia a predire a livello di singolo paziente quale sarà la risposta alla terapia ferrochelante”.

Inoltre, utilizzando metodiche di biologia cellulare e molecolare sia su cellule estratte da pazienti affetti da sindrome mielodisplastica che su modelli in vitro, i ricercatori hanno dimostrato che il trattamento con il farmaco ferrochelante deferasirox è stato anche in grado di ridurre la produzione di specie reattive dell’ossigeno, la più diffusa tipologia di radicali liberi. “Questo suggerisce che l’enzima Fosfolipasi C beta1 potrebbe diventare un nuovo importante bersaglio per lo sviluppo di specifiche ed innovative terapie personalizzate, basate sulla riduzione dello stress ossidativo e della produzione di specie reattive dell’ossigeno”, sottolinea il professor Cocco.

Lo studio è stato pubblicato su “The FASEB Journal” con il titolo “Phospholipase C beta1/Cyclin D3/Protein Kinase C alpha Signaling Modulation during Iron-induced Oxidative Stress in Myelodysplastic Syndromes”. Per l’Università di Bologna hanno partecipato Alessandra Cappellini, Sara Mongiorgi, Antonietta Fazio, Stefano Ratti, Maria Vittoria Marvi, Anna Maria Billi, Lucia Manzoli, Lucio Cocco e Matilde Y. Follo, tutti attivi al Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie. Hanno partecipato inoltre studiosi dell’Istituto di Ematologia “Seràgnoli” del Policlinico di Sant’Orsola, dell’Università di Oxford, del Korea Brain Research Institute e dalla East Carolina University.

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Intelligenza artificiale e Oftalmologia: la proposta di manifesto degli oculisti

26 Novembre 2024

“L’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale nello screening massivo della retinopatia diabetica potrebbe consentire di migliorare in modo significativo l’aderenza alle procedure di screening e potrebbe promuovere l’equità e il superamento delle disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari, in quanto amplia in modo significativo la platea dei partecipanti, raggiungendo anche quella quota meno abbiente che non può permettersi i costi di una visita oculistica”. È questa, in sintesi, la base di partenza per la proposta di un Manifesto elaborato dagli oculisti di AIMO per l’intelligenza artificiale applicata in Oftalmologia, in particolare nell’ambito della retinopatia diabetica, una grave complicanza del diabete che colpisce la retina e che, in età lavorativa, è la prima causa di ipovisione e cecità nei Paesi sviluppati. La proposta è stata presentata in occasione della sessione dal titolo ‘Un manifesto per l’intelligenza artificiale applicata alla sanità’, che si è svolta nell’ambito del 19esimo Forum Risk Management in corso ad Arezzo. “Ben il 30% delle attività in ambito sanitario e sociale potrebbero essere automatizzate con l’uso dell’Intelligenza Artificiale – ha spiegato il dottor Alberto Piatti, responsabile Oculistica Territoriale ASL To5 e consigliere dell’Associazione Italiana Medici Oculisti- determinando un aumento di produttività capace di ridurre il disavanzo previsto di 3,5 milioni di operatori sanitari entro il 2030 in tutta l’OCSE”. È noto, intanto, come la retinopatia diabetica sia la “più temibile complicanza del diabete in grado di causare deficit visivi significativi fino alla cecità legale nella popolazione ancora in età lavorativa. Ha una prevalenza di circa il 30% fra i pazienti affetti da diabete- ha fatto sapere Piatti- In Italia si stimano circa 3,5 milioni di persone colpite dalla malattia diabetica e circa 1 milione potrebbero essere i soggetti con complicanze retiniche”. Nelle fasi iniziali non sono presenti sintomi visivi per cui, secondo gli esperti, è importante attuare programmi di screening volti a diagnosticare la retinopatia per evitare l’evoluzione verso forme più gravi. “Va detto, infatti, che le forme di retinopatia non proliferante lieve possono restare stabili per anni se riscontrate precocemente e adeguatamente trattate – ha spiegato ancora il consigliere di AIMO – in questo modo vengono evitate terapie prolungate e dispendiose sia per il paziente che per il Servizio sanitario nazionale, invece necessarie per le forme avanzate”. Lo screening della retinopatia diabetica viene oggi condotto in prevalenza utilizzando retinografi digitali non midriatici. Le immagini così ottenute vengono normalmente refertate da medici oculisti anche utilizzando metodiche di telemedicina (refertazione a distanza). Numerosi studi, però, hanno valutato l’utilizzo di programmi di AI a supporto della refertazione fatta da specialisti. “Un’intelligenza artificiale responsabile può servire a promuovere equità e superamento delle diseguaglianze per raggiungere migliori risultati di salute per tutti. In alcuni contesti- ha aggiunto il dottor Piatti- è già stato introdotto l’uso dell’Intelligenza Artificiale usata in modo autonomo. In questi casi il report dello screening viene prodotto unicamente dall’algoritmo”. Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration ha autorizzato nel 2018 l’utilizzo di Autonomous AI che abbiano dimostrato valori di accuratezza, sensibilità e specificità idonei. In un recente studio condotto dalla ‘John Hopkins University’ in 30 centri di cure primarie nello Stato del Maryland è stata utilizzata l’intelligenza artificiale in modo autonomo per la refertazione dello screening della retinopatia diabetica. I ricercatori hanno dimostrato che l’aderenza dei pazienti diabetici al programma di screening nel gruppo gestito con AI autonoma era maggiore di 7,6 punti percentuali rispetto al gruppo dove la refertazione era fornita da medici oculisti. “In particolare- ha sottolineato Piatti- la ricerca ha evidenziato un incremento maggiore della partecipazione allo screening soprattutto nelle popolazioni meno abbienti, come i neri africani o gli ispanici”. È quindi “indubbio” come la refertazione automatica possa realizzare un “notevole miglioramento” della partecipazione ai programmi di screening. I dati attuali, infatti, riportano una percentuale di screening in Italia nel 2023 del 27%. “Nell’ASL To5, dove è attivo un programma di screening da circa 20 anni – ha fatto sapere il responsabile Oculistica Territoriale – la percentuale di screening arriva al 36%, ma solo l’utilizzo di un algoritmo di AI può farci fare un consistente salto in avanti. I programmi di AI riescono ad analizzare una grande quantità di dati in breve tempo. Attualmente con l’utilizzo della retinografia digitale non midriatica siamo in grado di effettuare molte fotografie del fondo oculare, in quanto la tecnica è semplice e molto veloce. Il problema è diventato la refertazione, con volumi di prestazioni da refertare troppo elevati per i medici oculisti. L’utilizzo di un software di AI che possa affiancare il medico oculistica è auspicabile in programmi di screening massivi. Peraltro, molti programmi di AI hanno dimostrato una sensibilità del 100% nell’individuare le forme di retinopatia da inviare allo specialista oftalmologo. La probabilità di avere dunque dei falsi negativi è prossima allo zero”. Nell’ASL To5, in particolare, proprio di recente sono stati testati due algoritmi di AI ed entrambi hanno dimostrato una “sensibilità del 100% nel riscontrare le forme da approfondire di retinopatia diabetica. Per quanto riguarda la specificità, cioè la capacità di escludere i falsi positivi da un inutile invio a consulenza, un algoritmo AI ha raggiunto uno score del 92%, che rappresenta uno dei valori più elevati fra quelli riportati in letteratura. Per questo possiamo davvero concludere che l’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale nello screening massivo della retinopatia diabetica consente di migliorare in modo significativo l’aderenza alle procedure di screening, promuovendo allo stesso tempo equità nell’accesso ai servizi sanitari”. Il tema della Telemedicina e dell’Intelligenza Artificiale in Oftalmologia è stato affrontato anche in una seconda tavola rotonda organizzata congiuntamente da AIMO e GOAL, sempre nell’ambito del Forum Risk Management. “Siamo consapevoli della rivoluzione digitale in atto in tutti i settori, compreso quello della sanità e riconosciamo le opportunità ma anche i rischi legati all’utilizzo di questi sistemi- ha commentato il dottor Danilo Renato Mazzacane, segretario generale GOAL e referente AIMO Lombardia- In particolare in oftalmologia vengono affrontate in ambito territoriale le principali patologie croniche, quali le vascolari retiniche ed il glaucoma. La speranza è che la Telemedicina e l’Intelligenza Artificiale possano aiutare l’oftalmologo a giungere in tempi brevi ad una […]

Parkinson: oltre al tremore c’è di più

26 Novembre 2024

Oggi in Italia ci sono almeno 300mila Parkinson, al plurale, uno per ciascun paziente. Infatti, accanto al tremore, che è di gran lunga il sintomo più conosciuto, ne esistono altri che si combinano tra di loro in modo e con intensità differente in ogni persona. Ne possono risentire così anche l’umore, il sonno e la digestione, ma in tutti i casi emerge un punto fermo: la voglia di reagire alla malattia. Così al centro della nuova campagna istituzionale della Confederazione Parkinson Italia – lanciata in occasione della Giornata Nazionale con il supporto non condizionante di Zambon – ci sono Carla che si dedica all’arrampicata sportiva e Paolo che ha imparato a volare ovunque con il suo simulatore, mentre Valentina è diventata mamma e Massimiliano diffonde musica e idee nuove alla radio. Sono alcune delle storie vere di reazione di pazienti che testimoniamo come il Parkinson sia “Una malattia che è cento malattie” e che ispirano la campagna, i soggetti pubblicitari e lo spot sociale che andrà in onda nel 2025 con le voci di Claudio Bisio e Lella Costa. La maggior parte delle persone sottovaluta la complessità del Parkinson e lo etichetta come “malattia del tremore”: una semplificazione che la nuova campagna punta a sfatare. “Ancora oggi c’è molta confusione sul Parkinson e si pensa che le sue uniche conseguenze siano i tremori, i problemi di movimento e di equilibrio. False convinzioni con cui io stesso mi sono scontrato quando – dopo la diagnosi – ho sperimentato le tante e diverse manifestazioni della malattia. Eppure, in questa molteplicità di situazioni c’è un minimo comune denominatore: la voglia di reagire e di perseguire i proprio obiettivi di vita e le proprie passioni. Da qui – commenta Giangi Milesi, Presidente Confederazione Parkinson Italia – la scelta di dar vita a una campagna istituzionale che grazie al racconto di storie vere di reazione possa rivelare i tanti, diversi volti del Parkinson e sfatare così i luoghi comuni che lo caratterizzano”. Il Parkinson è la malattia neurodegenerativa a più rapida crescita, con una prevalenza che è raddoppiata negli ultimi 25 anni e caratterizzata da una molteplicità di sintomi che rendono difficile la sua gestione. “Ad oggi la comunità medica identifica molteplici sintomi del Parkinson, che spaziano dalla rigidità muscolare, alla lentezza e al tremore a riposo fino agli effetti sull’umore, sul sonno, sulla digestione, sulla pelle e sull’olfatto. Una complessità di manifestazioni che rende difficile la diagnosi e la gestione quotidiana della malattia. Come medici – afferma Paolo Calabresi, Ordinario di Neurologia, Università Cattolica e direttore della UOC Neurologia al Policlinico Universitario A. Gemelli Irccs– siamo dunque chiamati ad aiutare le persone con Parkinson a trovare la chiave giusta per poter affrontare al meglio la propria situazione. In questo senso è molto importante che i pazienti continuino a coltivare le proprie passioni e le proprie relazioni: ciò, infatti, può contribuire ad andare oltre gli ostacoli della malattia e a mantenere un atteggiamento attivo e positivo verso il futuro”. Le testimonianze di reazione di Carla, Paolo, Valentina e Massimiliano sono immortalate nelle fotografie di Giovanni Diffidenti e sono protagoniste dei soggetti pubblicitari e dello spot sociale con le voci di Claudio Bisio e Lella Costa che andrà in onda nel 2025. La campagna della Confederazione Parkinson Italia è stata sviluppata dai creativi Roberto Caselli, che convive lui stesso con il Parkinson da 16 anni, e da Elisa Roncoroni: “C’è Carla che sfida i limiti dell’altezza e del Parkinson con l’arrampicata sportiva, mentre Paolo usa il simulatore di volo per librarsi sempre più in alto. Valentina si accarezza la pancia durante la maternità, mentre Massimiliano guarda dritto negli occhi, senza paura, la malattia. Per portare alla luce i veri, molteplici volti del Parkinson e sfatare i falsi miti che lo accompagnano abbiamo scelto di concentrarci su ciò che li accomuna tutti. Ci siamo dunque focalizzati su storie vere di coraggio e di reazione dei pazienti per mostrare la vera natura della malattia e restituirne la complessità”. L’impatto del Parkinson sulla qualità di vita è in costante aumento: infatti, si stima che l’indicatore della gravità globale di malattia sia cresciuto dell’81% in soli 20 anni4, numeri destinati ulteriormente ad aumentare a causa del progressivo invecchiamento della popolazione. “Le malattie neurodegenerative come il Parkinson sono al centro dell’impegno di Zambon per migliorare la qualità di vita di chi è costretto a conviverci. In questo senso – dichiara Rossella Balsamo, Medical Affairs & Regulatory Zambon Italia e Svizzera – si inserisce il nostro lavoro a fianco delle associazioni pazienti per identificare strumenti e servizi in grado di alleviare l’impatto delle malattie. Siamo quindi molto orgogliosi di supportare la Confederazione Parkinson Italia in questa campagna istituzionale che, facendo chiarezza sui veri volti del Parkinson, restituisce il reale impatto della patologia”.

Masterpharm 24: il farmacista ospedaliero come protagonista di integrazione e innovazione

25 Novembre 2024

“Siamo riusciti a collocare nella giusta dimensione due concetti importanti e attuali che aprono uno sguardo sul futuro: innovazione ed integrazione. Abbiamo sempre più bisogno di formazione e di capacità professionale per poter gestire una crescita esponenziale che non soltanto riguarda il mercato farmaceutico o quello dei dispositivi, ma riguarda la strutturazione e la partecipazione di tutti i farmacisti ospedalieri nello sviluppo e irrobustimento dei nuovi modelli organizzativi sanitari, articolati tra ospedale e territorio”: con questa dichiarazione Francesco Cattel ha chiuso Masterpharm 2024, evento multidisciplinare di cui lo stesso professionista torinese è promotore e coordinatore scientifico. Il Corso, che aveva per titolo “Modelli integrati a confronto dall’Italia al mondo”, ha visto la partecipazione di esperti italiani ed europei, impegnati in un confronto tra modelli sanitari già esistenti ed operanti, per provare a sintetizzare e metter a fattor comune esperienze, valori e prospettive professionali del farmacista ospedaliero. Tanti gli interventi autorevoli ascoltati nei tre giorni di Masterpharm24: dall’approfondimento sul dialogo farmacisti-farmacologhi di cui è stato protagonista Armando Genazzani neo presidente SIF, alle varie esperienze regionali di governance del farmaco e di logistica centralizzata, dalle innovazioni nell’ambito della robotica a quelle sulle soluzioni di attenzione alla territorialità. Ampio spazio è stato poi dato alle responsabilità del farmacista ospedaliero in oncologia e nelle cronicità e nell’ambito delle carenze ed indisponibilità, dove Gabriele Bagaglini, Andrea Zovi e Piera Polidori hanno condiviso esperienze italiane ed europee. Due momenti sono stati particolarmente significativi: il dialogo “senza rete” che ha visto la partecipazione di Francesco Saverio Mennini, Americo Cicchetti e dell’Assessore alla Sanità della Regione Piemonte, Federico Riboldi, ed il messaggio portato a Masterpharm24 dal Direttore Generale di Azienda Zero Piemonte, Adriano Leli. I primi hanno dialogato con grande sintonia ed efficacia ed è stato, sottolinea Cattel, “un dibattito straordinario perché siamo riusciti a portare all’interno di una stessa tavola rotonda quel dialogo tra Ministero e regioni che a volte risulta complesso da realizzare”. “È stato un momento utile e proficuo”, prosegue il coordinatore di Masterpharm, “dove sono state analizzate alcune criticità che possono diventare opportunità, a cominciare dal tema attualissimo dei nuovi Lea e del Nomenclatore, su cui tutti hanno condiviso l’importanza di giungere ad assicurare livelli essenziali, rispondendo ai cittadini, ma anche giustificando una sostenibilità della spesa crescente nell’ambito dell’innovazione”. In particolare, in questo dialogo, l’assessore Federico Riboldi ha affermato che “Il ruolo del farmacista ospedaliero all’interno della visione della nuova sanità regionale è quello di un professionista a tutto campo, perfettamente integrato con gli obiettivi del futuro, che sono di efficacia ed universalità delle cure. Un ruolo che investe tra le altre cose anche la nuova logistica del farmaco, che – se sarà in grado di abbassare certi costi – permetterà alle Aziende di godere di maggiori budget per l’acquisto dei farmaci”. Da ultimo, è da segnalare l’intervento del Direttore Generale di Azienda Zero, Adriano Leli, che ha confermato che “l’Azienda collabora con il farmacista ospedaliero fin dall’inizio delle attività. Ed oggi c’è l’intenzione chiara di allargare queste collaborazioni su diverse reti di patologia e su specifiche categorie farmaceutiche, cercando di perseguire obiettivi di controllo e monitoraggio della spesa, focalizzando anche l’attenzione su valutazioni di appropriatezza in ambiti su cui tutto il sistema sanitario regionale deve lavorare”.

Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza: al via il progetto per la salute degli over 60 “In-Tempo”

25 Novembre 2024

Prende il via presso la Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza “IN-TEMPO”, uno studio innovativo volto a migliorare la salute e la qualità di vita delle persone con più di 60 anni.IN-TEMPO nasce all’interno dell’ampio programma del PNRR “AGE-IT”, che coinvolge 27 istituzioni di ricerca italiane, per affrontare il grande tema dell’invecchiamento. Lo studio coinvolge in particolare 9 università italiane ed è coordinato dall’Università di Milano-Bicocca.L’obiettivo principale è valutare l’efficacia di interventi multidimensionali personalizzati per prevenire il declino cognitivo e funzionale negli anziani che vivono in comunità. Lo studio si basa su approcci integrati, mirati a rafforzare la riserva cognitiva e prevenire la disabilità attraverso attività come l’esercizio fisico, la stimolazione cognitiva, la dieta, la socializzazione e la gestione dei fattori di rischio. Tali interventi saranno proposti in due modi: un gruppo sarà seguito da personale specializzato, mentre un altro gruppo avrà accesso ad un sito internet per svolgere in autonomia gli stessi interventi. I partecipanti saranno monitorati con tecnologie innovative e i dati raccolti saranno poi analizzati dai ricercatori anche con l’utilizzo dell’intelligenza artificiale.IN-TEMPO si articola in due fasi principali: durante la prima fase, già in corso, si stanno reclutando 3.000 soggetti con più di 60 anni, sottoposti a screening per raccogliere informazioni di base sul loro stato di salute. Coloro che soddisferanno i criteri di inclusione verranno poi invitati a partecipare alla seconda fase, uno studio clinico che durerà 12 mesi e che mirerà a verificare l’impatto concreto di questi interventi multidimensionali sulla prevenzione del declino cognitivo e funzionale. Un altro aspetto fondamentale dello studio è la raccolta di campioni biologici per l’analisi di determinati biomarcatori di rischio di declino cognitivo e funzionale. I campioni raccolti potranno anche consentire la creazione di una biobanca, che rappresenterà una risorsa preziosa per futuri studi sull’invecchiamento sano.Lo studio di questi campioni aiuterà a comprendere meglio i meccanismi biologici che stanno alla base del declino cognitivo e funzionale, e a sviluppare nuove strategie per la prevenzione.Uno degli aspetti più innovativi dello studio IN-TEMPO è la sua integrazione nel network internazionale Worldwide-FINGERS. Questo consorzio globale riunisce studi simili provenienti da tutto il mondo, con l’obiettivo di coordinare e confrontare i risultati ottenuti in contesti geografici e culturali diversi. Partecipare a WW-FINGERS consente a IN-TEMPO di accedere a dati e strategie internazionali, aumentando la portata e l’impatto della ricerca.“Una sfida importante di tale progetto è disegnare strategie di prevenzione del declino cognitivo e funzionale, poiché sappiamo che non è possibile bloccare l’evoluzione della demenza quando questa è clinicamente manifesta. Le strategie preventive devono necessariamente essere molteplici e multidimensionali, poiché sono vari i fattori di rischio per il declino fisico e cognitivo. In questo progetto ci siamo allineati agli studi internazionali che stanno dimostrando che intervenire simultaneamente sui principali fattori di rischio per le demenze può effettivamente ridurre l’incidenza di tale patologia”, spiega il prof. Carlo Ferrarese, professore ordinario di Neurologia dell’Università di Milano-Bicocca e direttoredella Clinica Neurologia della Fondazione IRCCS San Gerardo di Monza, che coordina la parte di AGE-IT dedicata agli interventi per promuovere un invecchiamento in salute.Presso la Neurologia dell’IRCCS San Gerardo da circa un anno è operativo un nuovo servizio ambulatoriale chiamato “Brain Health Service”, che prende in carico soggetti che manifestano un disturbo cognitivo soggettivo, ma che risultano ancora normali ai test di valutazione cognitiva. Presso tale servizio si valuta il rischio di una successiva evoluzione ed eventualmente si indirizza a diversi programmi di prevenzione, tra cui lo studio “IN-TEMPO”.“Non è un compito facile organizzare tale tipo di studio, che coinvolge non solo operatori sanitari, ma anche informatici e tecnologi che ci aiutano a raccogliere i dati ed a interpretarli nella maniera più adeguata”, spiegano il dott. Luca Cuffaro e il dott. Federico Pozzi, ricercatori dell’Università di Milano-Bicocca, dedicati specificamente a tale progetto. “I risultati di tale studio, che dovrà concludersi entro i tempi previsti dal finanziamento del PNRR, forniranno informazioni preziose per affrontare in futuro nella maniera più corretta il tema dell’invecchiamento e del declino cognitivo, con ricadute importanti non solo per il sistema sanitario ma anche per l’economia del nostro Paese”, conclude il prof. Carlo Ferrarese.Lo studio coinvolge partecipanti over 60, residenti nella comunità, che saranno seguiti da un team di esperti della salute. Gli interventi saranno personalizzati e multidisciplinari: prevedono il supporto per attività fisica, stimolazione cognitiva, consigli per un’alimentazione sana e gestione dei fattori di rischio come il diabete e la pressione alta. L’obiettivo è aiutare le persone anziane a mantenersi attive, a preservare la memoria e a vivere con maggiore autonomia.Possono partecipare allo studio IN-TEMPO le persone con più di 60 anni, in grado di svolgere le attività sopra descritte e disposte a prendere parte al progetto per almeno 12 mesi. Prima di entrare nello studio, ogni partecipante sarà sottoposto a una valutazione di screening della durata di circa 40 minuti, per verificare l’idoneità a partecipare agli interventi.

Sindrome mielodisplastica: l’enzima che può aiutare a combattere l’eccesso di ferro

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